Депрессивная фаза при мдп постепенно нарастает. Маниакальный психоз

Триада симптомов депрессивная фаза (стадия) маниакально депрессивного психоза

1. Болезненно сниженное настроение (гипотимия) в течение более 2 недель. Дифференцировать с «обычной печалью» можно по следующим признакам:

1.1.Агедония - утрата способности переживать положительные эмоции или притупление положительных эмоций («и оргазм уже не тот, что был…»).

1.2.Витализация аффекта - эмоциональное состояние выражается в определенных физических ощущениях. Пример - ощущение «камня на душе».

1.3.Больные сами подчеркивают качественное отличие гипотимии от «бытовой печали».

2. Болезненно замедленный тип мышления (идеаторная заторможенность).

2.1.Субъективные переживания: жалобы на трудности при подборе слов и формировании фраз в разговорной речи. Пациенты характеризуют свое состояние как «пустая голова», «вялые, тягучие мысли».

2.2.Объективно: уменьшение речевой продукции в единицу времени (длинная пауза перед ответом, ответ на первый вопрос после задавания второго). Речь односложна, бедна; позиция в беседе пассивная - ответы могут ограничиваться фразами «Да» и «Нет».

3. Моторная заторможенность. Выделяют три степени тяжести:

3.1.Легкая степень - утрата навыков выполнения привычных движений, неуклюжесть.

3.2.Выраженная степень - сутулость, понурость, шаркающая походка.

3.3.Крайняя степень - депрессивный ступор.

Внешний вид больного депрессией характеризуется феноменом «ураганного старения»: если вы видели пациента до начала депрессивной фазы маниакально депрессивного психоза, вам покажется, что он постарел на несколько лет. Причины такого изменения внешности: скорбная мимика, нарушение тонуса и тургора тканей лица. После выхода из депрессивной фазы пациент снова «молодеет».

Кроме трех основных симптомов существует еще ряд признаков депрессивной фазы маниакально депрессивного психоза:

1. Депрессивные мысли (навязчивые, сверхценные или бредовые).

1.1. Идеи своей малоценности («моя жизнь прошла впустую»), не обусловленные ситуацией и длительные, не поддающиеся переубеждению.

1.2. Идеи безысходности и бесперспективности.

1.3. Идеи самообвинения, самоуничижения. Могут носить бредовой характер, например: «Я объедаю африканских детей». Формально идеи могут основываться на реальных событиях: «Если бы во втором классе я не пожалел для Васи карандаш, он не разочаровался бы в людях и не спился» и проч.

2. Суицидальные мысли. Суициды отличаются жестокостью и имеют целью именно самоубийство, а не психологический шантаж окружающих. Обычно пациенты прыгают из окон верхних этажей, вешаются, без единого звука разжевывают себе язык. Только при МДП и шизофрении встречаются расширенные суициды - убийство вместе с собой своих близких. Возможный мотив: «Если я ничтожество, как я могу родить достойных детей?».

3. Нарушение витальных функций.

3.1. Уменьшение общей продолжительности сна до 4 часов в сутки и меньше, ранние пробуждения. Учитывая то, что депрессивное состояние наиболее выражено именно по утрам, а родственники еще спят, именно в ранние утренние часы происходит большинство суицидов.

3.2. Нарушение аппетита.

Примечание. При зимней сезонной депрессии имеет место инверсия витальных функций: сонливость, повышенный аппетит.

4. Соматовегетативные формы.

4.1. Триада Пртопопова (симпатикотония): повышение ЧСС, запоры, расширение зрачка.

4.2. Артериальное давление несколько выше нормы (если пациент страдает гипертонической болезнью, АД может наоборот понижаться).

4.3. Жалобы на болевые ощущения в области сердца, в суставах и мышцах

4.4. Нарушение функции желез внешней (сухость во рту, «сухой плач») и внутренней (дис- и аменорея) секреции.

Содержание статьи

Маниакально-депрессивный психоз, часть2

Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза

Маниакально-депрессивный психоз - это психическое заболевание, основным клиническим признаком которого являются маниакальные, депрессивные и смешанные фазы, сменяющиеся без определенной последовательности. Характерной особенностью данного психоза считают наличие светлых межфазных промежутков (интермиссий), при которых исчезают все признаки заболевания, наблюдается полное восстановление критического отношения к перенесенному болезненному состоянию, сохраняются преморбидиые характерологические и личностные свойства, профессиональные знания и навыки. Нозологическую самостоятельность маниакально-депрессивного психоза признают большинство авторов. Непсихотическая его форма (циклотимия) в клиническом отношении представляет собой редуцированный (ослабленный, амбулаторный) вариант заболевания.

Распространенность

Больные маниакально-депрессивным психозом составляют около 10-15 % от числа больных, госпитализированных в психиатрические больницы (Е. Kraepelin, 1923). Современные исследователи, как правило, относят маниакально-депрессивный психоз к редкой форме эндогенных психозов. Так, частота заболеваемости женщин этим психозом составляет 0,86 на 1000 человек, мужчин - 0,7 (В. Г. Ротштейн, 1977). Установлено, что соотношение заболеваемости женщин и мужчин маниакально-депрессивным психозом равняется соответственно 2-3: 1.
Маниакально-депрессивным психозом заболевают преимущественно лица трудоспособного возраста, хорошо адаптированные во многих отношениях. По данным эпидемиологических исследований (В. Г. Ротштейн, 1977), около 50 % больных данного профиля имеют высшее и среднее образование, 75,8 % трудоспособных больных заняты творческим и квалифицированным трудом. Общественная опасность больных определяется тем, что они могут совершать правонарушения в маниакальной фазе психоза и суицидальные акты - в депрессивной. Различные формы суицидальной активности, как показывают данные литературы (А. М. Понизовский, 1980) и результаты наших наблюдений, выявляют приблизительно у 50-60 % больных маниакально-депрессивным психозом и циклотимией, собственно суицидальные попытки у 10-25%. В целом суицидальный риск при данной форме психоза в 48 раз выше, чем в общей популяции (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980).
Доманифестные признаки маниакально-депрессивного психоза часто проявляются в форме симптомов хирургических, терапевтических, кожных, неврологических и других заболеваний. Поэтому больные длительное время находятся на лечении в медицинских учреждениях различного профиля. Вследствие ошибок в диагностике больные маниакально-депрессивным психозом длительное время (иногда 3-5 лет) не обращаются к психиатру, что придает проблеме данного заболевания серьезное экономическое звучание (В. Ф. Десятников, 1979).

Маниакальная фаза

В типичном виде маниакальная фаза состоит из так называемой маниакальной триады: болезненно повышенного настроения, ускоренного течения мыслей и двигательного возбуждения. Ведущий признак маниакального состояния - маниакальный аффект, проявляющийся в повышенном настроении, ощущении счастья, довольства, хорошего самочувствия, наплыве приятных воспоминаний и ассоциаций. Характерными для него являются обострение ощущений и восприятий, усиление механической и некоторое ослабление логической памяти, поверхностность мышления, легкость и непродуктивность суждений и умозаключений, идеи переоценки собственной личности, вплоть до бредовых идей величия, расторможенность влечений и ослабление высших чувств, неустойчивость, легкость переключения внимания.
В зависимости от выраженности указанных симптомов выделяют легкие, выраженные и тяжелые проявления фазы, а также стадии - гипоманиакальную, мании и маниакального неистовства (И. И. Лукомский, 1968). До широкого внедрения в психиатрическую практику психотропных средств в течении маниакальной фазы обычно наблюдалась последовательная смена следующих стадий: гипомании, выраженной мании, маниакального неистовства, двигательного успокоения и реактивной стадии (П. А. Останков, 1911). Раннее начало лечения, характерное для современной терапии маниакальных фаз, обычно препятствует дальнейшему нарастанию маниакального аффекта и останавливает процесс на стадии гипомании. Практически целесообразно выделять три стадии в развитии маниакальной фазы: инициальную (непсихотический уровень), кульминационную (психотический уровень) и обратного развития (непсихотический уровень).
Маниакальная фаза в типичных случаях начинается о изменения самоощущения, переживания бодрости, прилива энергии, ощущения физической силы, здоровья и привлекательности. Больной перестает воспринимать беспокоившие его ранее неприятные ощущения. Отмечаются случаи спонтанного выздоровления от соматических заболеваний. Сознание больного заполняется приятными воспоминаниями и оптимистическими планами. Вытесняются неприятные события прошлого. Больной не замечает реальных и ожидаемых трудностей, окружающее воспринимает в ярких, сочных красках, у него обострены вкусовые, обонятельные ощущения. Отмечается некоторое усиление механической памяти: больной вспоминает забытые адреса, телефоны, названия фильмов, легко запоминает текущие события, имена. В течение 1-2 дней он запоминает имена всех сотрудников клиники.
Речь у больных экспрессивная, громкая; мышление отличается живостью и быстротой, сообразительность улучшается, однако суждения и умозаключения поверхностны и часто шутливы. Типично повышенное стремление больных к деятельности - увеличение ее объема при снижении ее продуктивности. Больные охотно, без раздумий включаются в новые дела, расширяют круг интересов и знакомств, записываются в различные секции, берутся за любые поручения, но не завершают начатого дела. Наблюдается ослабление высших чувств - такта, дистанции, субординации, долга и параллельно этому - усиление влечений, в первую очередь полового. Больные становятся развязными, одеваются в яркую одежду, пользуются броской косметикой, посещают увеселительные учреждения, вступают в случайные интимные связи.
В гипоманиакальном состоянии у больных сохраняются осознание необычности происходящих с ними перемен и способность к некоторой коррекции своего поведения, целенаправленность действий.Критическое отношение к своему состоянию у больных в кульминационной стадии исчезает, они не справляются с профессиональными и бытовыми обязанностями, не способны к коррекции своего поведения Чаще всего больных госпитализируют в психиатрический стационар в период перехода инициальной стадии в кульминационную. Повышенное настроение у больных проявляется в смехе, декламациях стихов, танцах и пении. Идеаторное возбуждение оценивается больными как «обилие мыслей», «быстрый бег мыслей». Мышление ускорено, преобладают конкретные ассоциации, построенные на случайных связях; они быстро сменяются, еще не заканчивается одна мысль, начинается другая. В мышлении чаще находят отражение окружающие события, реже - воспоминания прошлого. В речевой продукции характерны идеи переоценки: больные говорят о своих организаторских, актерских, литературных, языковых и других способностях. Охотно читают свои стихи, берутся за лечение больных, «выступают» перед студентами, дают распоряжения медработникам. Повышенная двигательная активность проявляется в неусидчивости, вмешательстве в дела медперсонала, агрессивности, попытках побега из стационара. На высоте кульминационной стадии, в состоянии маниакального неистовства, больные недоступны контакту, крайне возбуждены, злобно-агрессивны. Речь у них спутана, в ней выпадают отдельные смысловые части, что придает ей сходство с шизофренической разорванностью и создает определенные дифференциально-диагностические трудности в отграничении маниакально-депрессивного психоза от шизофрении (И. И. Лукомский, 1968; Т. Ф. Пападопулос, И. В. Шахматова-Павлова, 1983). Характерны бредовые идеи величия, часто мегаломанического содержания.
В стадии обратного развития фазы периоды кратковременного двигательного успокоения сопровождаются появлением критики и перемежаются с более продолжительными состояниями двигательного возбуждения. Постепенно нарастает продолжительность «спокойных» периодов и уменьшается - состояний возбуждения. После полного выхода из фазы у больных еще могут в течение длительного времени отмечаться кратковременные гипоманиакальные эпизоды.
Следует отметить, что в зависимости от доминирования в клинической картине маниакальной фазы одного из симптомов маниакальной триады выделяют «солнечную» манию, манию со скачкой идей и гневливую манию. При «солнечной» мании преобладают повышенное настроение, веселость, радостная окраска аффекта; остроумные замечания и шутки больных в сочетании с мягкостью и незлобивостью заражают весельем окружающих. При мании со скачкой идей на первый план выступают ускоренное течение ассоциаций, многословие и многоречивость, что делает невозможным ведение диалога с больными. Для гневливой мании с гиперактивностью, повышенным стремлением к деятельности, неусидчивостью и сопротивлением окружающим особенно характерен «симптом жестокого обращения» - больные считают, что медперсонал с ними плохо обращается, ограничивает их законные права и т. п.

Депрессивная фаза

Характеризуется «депрессивной триадой»: пониженным настроением (депрессией), умственно-речевой и моторной заторможенностью, иногда достигающей степени ступорозного состояния. Наблюдаются также депрессивная окрашенность ощущений и восприятий, некоторое обострение памяти на субъективно неприятные события прошлого, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, витальная тоска, тревога, психическая анестезия, печальная мимика, уменьшение объема целенаправленной деятельности, ослабление влечений, отказ от лечения и пищи, ослабление активности внимания. Кроме жалоб сенестопатического, алгического и вегетативного характера, для депрессивной фазы типична соматическая триада Протопопова - тахикардия, мидриаз, запор, а также умеренное повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек и кожи, уменьшение массы тела, анорексия, дисменорея, отсутствие слез. Указанные симптомы в маниакальном состоянии выражены в меньшей стецени.
Различают несколько стадий депрессивной фазы, что имеет дифференциально-диагностическое значение.
Так, в начальной, непсихотической стадии появляются соматовегетативные расстройства и нарушения самочувствия - ухудшение сна с ранними и ночными пробуждениями, снижение аппетита, общая вялость, задержка стула. Эти признаки сочетаются с «поворотом к пессимизму» (В. Ф. Десятников, 1979) в виде гипогедонии, неясности перспективы, снижения творческой активности е сохранением способности к выполнению привычных действий, имеющие характерные суточные колебания (максимально выраженные утром). В дальнейшем наступают заметное снижение настроения, чувство вины и собственной неполноценности, тягостные ощущения в загрудинной области - давление, сжатие, тяжесть, «камень на душе»; реже - тоска, чувство необъяснимой тревоги, смутного беспокойства, неуверенность, нерешительность, склонность к сомнениям, мучительный самоанализ, доходящий до «самоедства», мысли о бесцельности и бессмысленности жизни.
В инициальной стадии сохраняется осознание болезненной природы происходящих изменений, выражены личностные реакции на заболевание. Больные встревожены своим состоянием, пытаются разобраться в его причинах, интересуются длительностью, перспективами лечения, ищут помощи (тревожно-поисковый тип личностной реакции).
У больных в психотической стадии исчезает критическое отношение к болезненным переживаниям, нарастает глубина депрессивного аффекта с ощущением «тоски» в загрудинной, реже - в надчревной области, которое может достигать степени мучительной физической боли. Внешний мир больные воспринимают тусклым и серым, лица людей - грустными. Им кажется, что время течет медленно или как бы останавливается; исчезает вкус, часты неприятные ощущения, исходящие из внутренних органов. Пациенты вспоминают «неблаговидные» поступки, незначительные обиды, нанесенные окружающим, на основании чего высказывают с бредовой непоколебимостью самообвинения в аморальности, нечистоплотности, преступности. Сочувственное отношение родственников и медицинского персонала они расценивают как следствие ошибки, заблуждения; характерны просьбы изменить это отношение на резко отрицательное.
Мышление у больных обычно замедлено, ассоциации скудны, что также они интерпретируют бредовым образом. Речь замедленная, монотонная, бедна, с паузами, тихая. Инстинктивная сфера угнетена, сужен объем целенаправленной деятельности, двигательная заторможенность сопровождается ощущением скованности. Возможно развитие депрессивного ступора.
В глубоких психотических стадиях депрессии могут отмечаться отдельные обманы восприятий в форме слуховых иллюзий и бредовые идеи отношения. Так, больная с бредовыми идеями материнской и супружеской несостоятельности замечала, как окружающие репликами, жестами и мимикой выражали свое возмущение по поводу того, что о ней - «плохой матери и жене» - очень тепло заботится муж. Ряд авторов появление в структуре депрессивного синдрома симптомов неаффективного регистра расценивают как доказательство шизофренической природы депрессии, при этом они не учитывают критерии, позволяющие отнести подобные случаи к маниакально-депрессивному психозу. К этим критериям относят тематическое единство аффективных и параноидных переживаний, появление последних на высоте аффективного приступа и их транзиторный характер.
Выход из кульминационной стадии депрессии чаще медленный, с постепенным затуханием суточных колебаний настроения. В этот период возможно появление критического отношения к своему заболеванию в вечерние часы и полное исчезновение-в утренние; становятся заметными личностные реакции на заболевание, что требует психотерапевтической коррекции.
Клиническая картина депрессивной фазы отличается неоднородностью, что послужило основанием для выделения клинических вариантов депрессий. Так, в зависимости от характера симптома, преобладающего в картине депрессивной фазы и определяющего облик больного, выделяют следующие формы депрессии: тоскливую, меланхолическую, анестетическую, бредовую, ажитированную, тревожно-меланхолическую, тревожно-депрессивную, гипо- и циклотимическую, ипохондрическую, «матовую», «окаменевшую», с дереализацией и деперсонализацией, с навязчивостями, с соматической отягощенностью, кататоноподобную, параноидную, простую, сложную, типичную, атипичную и др. Недостатком такой классификации является условность клинического содержания заболевания и нечеткость границ между его различными вариантами.
Большинство клиницистов относят суицидальные явления к типичным симптомам депрессии, по которым можно оценивать глубину и выраженность депрессивного состояния. Однако суицидальные явления могут встречаться и у психически здоровых лиц. Данные исследований А. Г. Амбрумовой, В. А, Тихоненко (1980), В, М. Понизовского (1980) и наших наблюдений показывают, что суицидальные явления в рамках депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза представляют собой в основном результат личностной переработки изменений, вносимых заболеванием во внутренний мир человека и социально-психологический статус, а также отдельных симптомов депрессии и ситуационных факторов.

Течение маниакально-депрессивного психоза

По данным Е. Kraepelin (1912), маниакально-депрессивный психоз часто возникает у лиц 15-30-летнего возраста, среди людей старшего возраста частота его манифестаций заметно уменьшается, хотя не исключены первые приступы психоза и после 70 лет. И. И. Лукомский (1968) отмечает, что частота появления данного психоза увеличивается среди лиц старше 40 лет. При тщательном обследовании больных среднего и пожилого возраста часто удается установить, что задолго до манифестации психоза у них наблюдаются фазовые колебания настроения - от кратковременных периодов беспричинной тоскливой подавленности и недомогания до повышенного тонуса, необоснованного оптимизма и жизнерадостности. Однако такие изменения состояния редко вызывают необходимость консультативной психиатрической помощи, так как легко можно объяснить возможные причины их появления.
Первый приступ маниакально-депрессивного психоза обычно возникает в связи с воздействием каких-либо неблагоприятных факторов (травм, соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций), а также в кризисные периоды развития, в предменструальный и менструальный периоды (П. В. Бирюкович и соавт., 1979). Провоцирующую роль экзогений и психических травм отмечали и В. П. Осипов (1931), В. А. Гиляровский (1954), А. И. Иванов-Смоленский (1974). Изучая совпадение внешних вредностей с возникновением приступа психоза, Т. Н. Морозова и Н. Г. Шумский (1963) отметили, что при глубокой ннтермиссии фактор, провоцирующий очередной приступ, встречается в 80% случаев, а при неполноценной-лишь в 28%. P. Michalik и соавторы (1980) установили, что у больных биполярным маниакально-депрессивным психозом, по сравнению со здоровыми лицами, почти в 2 раза больше соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, кожных, инфекционных, болезней обмена веществ. Обострению или началу заболевания соматические факторы предшествовали в 45 % случаев, при этом по мере накопления рецидивов аффективных фаз возрастает и количество перенесенных соматических заболеваний. По данным этих авторов, у лиц 60-летнего возраста, страдающих маниакально-депрессивным психозом, соматических заболеваний в 4 раза больше, чем у здоровых лиц. Некоторые авторы попытались выделись специфические психогенные факторы, «запускающие» депрессивные фазы (S. Puiinski, 1980). Усиление роли внешних факторов в развитии депрессивной фазы, по-видимому, зависит от возраста больных. Так, по нашим данным (В. П. Линский и соавт., 1979), в группе больных маниакально-депрессивным психозом с преобладанием лиц среднего и пожилого возраста депрессивные фазы в результате психической травмы возникли в 36 % случаев, а среди больных с преобладанием лиц молодого возраста - только в 8%. Многие исследователи считают, что по мере течения психоза роль внешних факторов уменьшается, а эндогенных - возрастает.
С депрессивной фазы маниакально-депрессивный психоз начинается в 60% случаев, циклотимия - в 90%, а сам психоз протекает в основном амбулаторно. По усредненным данным, биполярный тип течения, характеризующийся чередованием маниакальных и депрессивных фаз, отмечается приблизительно в 30 % случаев, моноподярный депрессивный тип-в 60% и монополяриый маниакальный -в 10%. В последнее время обращают внимание на наличие существенных различий между биполярным и монополярным типами депрессии, что дает возможность ставить вопрос о нозологической неоднородности маниакально-депрессивного психоза (Н. Weitbrecht, 1971). У больных с биполярным типом психоза чаще наблюдаются психопатологически отягощенная наследственность (33 %), перенесенные в детстве тяжелые инфекции и ревматизм, гипертимный характер, раннее начало психоза, частое развитие фаз без предшествующих состояний тревоги и соматических нарушений, продолжительность фаз от 3 до 6 мес, большое число фаз, более высокая терапевтическая эффективность солей лития, возможность резкой смены фаз в процессе лечения трициклическими антидепрессантами, пониженная секреция гидрокортизона (Ю. Л. Нуллер, 1981; S. Puzinski, 1980).
При монополярном типе течения процесса психопатологическую наследственность выявляют у 50 % больных. У них реже наблюдаются тяжелые инфекции детского возраста и ревматизм. Достоверно чаще встречаются невротические личности, лица с тревожно-мнительными чертами характера. Заболевание начинается у людей более старшего возраста. Фаза развивается на фоне многолетних продромальных явлений: бессонницы, тревоги, соматических заболеваний, ипохондрии. Отмечаются меньшее число фаз в течение жизни (продолжительность фазы - до 6-9 мес), меньшая эффективность солей лития и трициклических антидепрессантов (Ю. Л. Нуллер, 1981; S. Puzinski, 1980), В целом биполярность расценивают как неблагоприятный прогностический признак-заболевание часто протекает по типу continua, особенно при маниакальном развитии в раннем возрасте, с большим удельным весом психотических приступов, полиморфизмом и вариабельностью аффективных нарушений; у мужчин биполярный тип встречается чаще и течение его более тяжелое. Тем не менее четкие границы между биполярной и монополярноп формами маниакально-депрессивного психоза отсутствуют, о чем свидетельствует появление кратковременных маниакальных состояний при большом количестве депрессивных фаз (Ю. Л. Нуллер, 1981).
Строго определенных закономерностей в течении маниакально-депрессивного психоза, частоте фаз, их последовательности и продолжительности и частоте интермиссий не установлено. В одних случаях можно наблюдать непосредственную смену одной фазы другой без светлого промежутка, в других - со светлым промежутком продолжительностью от нескольких часов до нескольких десятков лет. Следующий приступ может быть как депрессивным, так и маниакальным, вне зависимости от характера первого приступа. Продолжительность фаз также различна, по чаще всего депрессивные фазы маниакально-депрессивного психоза протекают длительно, в течение нескольких месяцев, иногда до года и более, превышая в среднем продолжительность маниакальных фаз (A. Kgpinski, 1979).Выход из болезненного состояния обычно постепенный, с равномерно затухающими суточными колебаниями аффекта, реже - внезапный. По данным И. И. Лукомского (1968), в период обратного развития депрессивной симптоматики могут наблюдаться кратковременные гипоманиакальные состояния. После выхода из болезненного состояния у больных полностью восстанавливаются преморбидные характерологические особенности, профессиональные навыки, остается неизменным круг интересов и сохраняется привязанность к близким и друзьям. Однако классические представления об отсутствии изменений личности после приступов маниакально-депрессивного психоза, по мнению некоторых авторов, не всегда соответствуют действительности. В частности, после приступов депрессии происходит потеря энергетического потенциала и снижается порог фрустрации (G. Huber, 1966), что проявляется в ослаблении инициативности и целенаправленности, в нерешительности и склонности «вращаться в привычном кругу» (A. J. Weitbrecht, 1967; St. Rieser, 1969); характерна также сохранность эмоционального резонанса и прежних установок без возможности их реализации (В. М. Шаманина, 1978). Природа указанных состояний выяснена недостаточно. Одни авторы видят в них результат многолетнего атипичного течения психоза (В. М. Шаманина), другие считают эти изменения проявлениями затянувшихся депрессивных фаз.

Атипичные формы маниакально-депрессивного психоза

К ним относят такие состояния, в клинической картине которых появляются симптомы, не совместимые с основным аффективным фоном и связанными с ним переживаниями (С. Г. Жислин, 1965). Атипичные фазы маниакально-депрессивного психоза встречаются довольно часто. Так, Б. А. Кувшинов (1965) проанализировал 1328 историй болезни и установил, что атипичные фазы были диагностированы в 26,7 % случаев. Атипичные проявления в виде бредовых идей отношения, преследования и воздействия в структуре депрессивной фазы (В. П. Линский и соавт., 1979) обнаружены у 11 -12% женщин, страдающих маниакально депрессивным психозом. В работах прошлых лет в качестве атипичных проявлений рассматриваемой формы психоза описывались галлюцинации, бредовые идеи отношения, преследования, нарушения памяти, расстройства сознания.
Причины развития атипичных форм маниакально-депрессивного психоза и сущность этих форм изучали в двух основных направлениях. Одни авторы (П. Б. Ганнушкин, 1902; Н. Н. Тимофеев, 1962; R. Tellenbach, 1975; Е. S. Paykel и соавт., 1976; R. Frey, 1977, и др.) объясняли атнпичность данного психоза смешением факторов наследственной отягощенности. Интерпретация сущности изучаемого психоза с позиций наследственной обусловленности привела в конечном итоге к выделению «шизоаффективного психоза» - понятия, фактически снявшего вопрос об атипичных формах маниакально-депрессивного психоза. Другие авторы (А. Г. Иванов-Смоленский, 1922; В. П. Осипов, 1923; Б. Я. Первомайский, 1959; В. П. Ребров, 1968) объясняли атипичность рассматриваемого психоза патологическим влиянием экзогенных воздействий и в связи с этим предлагали термин «осложненные формы маниакально-депрессивного психоза». Согласно их точке зрения, экзогении (травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания и т. п.) могут привносить дополнительные симптомы в клинику психоза, которые, в сочетании с маниакальной и депрессивной симптоматикой, образуют новые, атипичные симптомокомплексы. Осложняющий фактор распознают на основании наиболее характерных для него симптомов: гипомнезии, эмоциональной лабильности, головной боли - при черепно-мозговой травме; синдромов нарушенного сознания, недоосмысливания, растерянности - при инфекциях, гипертонической болезни; зрительных галлюцинаций и алкогольных высказываний - при алкоголизме, а также результатов комплексного соматического, неврологического и лабораторного исследований.
Иногда к атипичным формам маниакально-депрессивного психоза ошибочно относят смешанные состояния. Е. Kraepelin (1923), создавая концепцию смешанных состояний, в качестве главного критерия их выделения избрал принцип одновременного сочетания, смешения симптомов депрессивной и маниакальной триад. В возможности одновременного существования у одного больного симптомов депрессии и мании автор видел доказательство единства этих состояний и аргумент в пользу нозологической самостоятельности маниакально-депрессивного психоза.
Смешанные состояния обычно возникают при переходе одной фазы в другую (И. И. Лукомский, 1968), но могут встречаться и как изолированный психоз (В. М. Шаманина, 1978). Наиболее часто среди смешанных состояний встречаются ажитированная депрессия (депрессия с двигательным возбуждением), непродуктивная мания (маниакальный аффект без ускорения течения мыслей и деятельного возбуждения) и др.

Скрытая депрессия

Под скрытой (маскированной, соматической, депрессией без депрессии, ларвированной) депрессией понимают состояние, при котором соматические симптомы выступают на первое место в клинической картине, а ее психопатологические проявления остаются на заднем плане (P. Kielholz, 1973). В. Ф. Десятников (1979) в круг обязательных клинических проявлений скрытой депрессии включает не только соматические и вегетативные, но и психические признаки. Возможность манифестации депрессивных фаз циклотимии и маниакально-депрессивного психоза под маской соматовегетативных нарушений, наличие соматического этапа в развитии этих заболеваний, как и постоянство соматических расстройств при них, отмечали многие отечественные авторы.
Проблема скрытой депрессии приобрела особое значение в последние 15-20 лет, что обусловлено повышением престижности психиатрии, широким внедрением антидепрессантов в медицинскую практику, приближением психиатрической помощи к населению и некоторыми другими факторами. Взгляды на нозологическую природу скрытой депрессии противоречивы: одни авторы (В. Ф. Десятников, 1976; К. Heinrich, 1970; Glatthaar, 1970; G. Hole, 1972; H. Hippius, J. Muller, 1973) относят ее к эндогенным циркулярным заболеваниям, другие (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986; S. Lesse, 1968; J Glatzel, 1971; P. Schmidlin, 1973; P. Kielholz, 1975) допускают возможность их психогенного, органического и эндогенного происхождения.
Клиническая картина соматических проявлений скрытой депрессии может напоминать многие органические и функциональные заболевания. Неспецифичность этих расстройств и их доминирующее положение в клинической структуре скрытой депрессии - одна из главных причин длительного обследования и безуспешного лечения таких больных у врачей-интернистов и поздней постановки психиатрического диагноза. Не менее опасна в этом отношении и противоположная тенденция - решительная постановка диагноза скрытой депрессии у больных с редкими и вялотекущими формами соматических заболеваний. В связи с этим вопрос своевременной и правильной диагностики скрытой депрессии приобретает важное медицинское и социальное значение.
Для дифференциальной диагностики скрытой депрессии и сходных с ней соматических заболеваний используют критерии, разработанные с учетом симптоматики скрытой депрессии, ее течения и реакции на проводимую терапию. Критериями 1-й группы, основанными на анализе симптоматики депрессии, В. Ф. Десятников (1979, 1980) считает следующие:
1. Обязательное наличие субдепрессивных состояний, для которых характерны суточные колебания с усилением интенсивности в ночные и предрассветные часы и улучшением состояния к вечеру.
Субдепрессивные состояния в рамках скрытой депрессии подразделяют на меланхолические (близкие к классической меланхолии), гипотимические (умеренно пониженное настроение с гипогедонией и утратой чувства перспективы), астенические (с преобладанием явлений психической и физической астении), астеногипобулические (астения со снижением побуждений к деятельности), апатико-адинамические (с преобладанием безразличия и снижением психической энергии и активности) и боязливые (тревожность, опасения, мнительность).
2. Обилие упорных и разнообразных соматовегетативных жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни. Характерны своеобразие жалоб, их полиморфизм, неоправданность, стойкость, длительность, мучительность, топографическая атипичность.
3. Наличие расстройств витальных функций: нарушения сна, менструального цикла, аппетита, потенции, похудение.
4. Появление характерных суточных колебаний субдепрессивных состояний и соматовегетативных проявлений.
Критерии 2-й группы основаны на учете особенностей течения заболевания.
К ним относят:
1) периодичность, волнообразность соматовегетативных и психических расстройств, спонтанность их возникновения и исчезновения, аналогичные нарушения, наблюдаемые в прошлом;
2) сезонность (осенне-весенняя) проявления приступов заболевания; 3) полиморфизм признаков, проявляющийся в чередовании от приступа к приступу аффективных и висцеровегетативных синдромов.
Дифференциально-диагностические критерии 3-й группы предусматривают два основных момента: отсутствие эффекта от соматической терапии и наличие эффекта от терапии антидепрессантами.
В зависимости от того, какие признаки скрытой депрессии (соматические, вегетативные или психические) выступают на первый план в клинической картине заболевания, В. Ф. Десятников (1979) выделяет пять основных вариантов скрытой депрессии: алгическо-сенестопатический, агрипнический, диэнцефальный, обсессивно-фобический и наркоманический. При любом из указанных вариантов обязательными являются депрессивные расстройства, составляющие основу заболевания.
Алгическо-сенестопатический вариант встречается почти у 50 % больных скрытой депрессией и протекает в форме абдоминального, кардиалгического, цефалгического и паналгического синдромов. Ведущим клиническим признаком данного варианта скрытой депрессии является упорная, мучительная, трудно поддающаяся описанию, мигрирующая боль, не снимающаяся анальгетиками, имеющая сенестопатическую окраску и сопровождающаяся разнообразными неприятными ощущениями во внутренних органах.
Характерным признаком агрипнического варианта скрытой депрессии считают упорные нарушения сна, проявляющиеся в ранних (ночных или предрассветных) пробуждениях, сокращении длительности сна и отсутствии эффекта от снотворных средств.
Диэнцефальный вариант скрытой депрессии сопровождается вегетовисцеральными пароксизмами, вазомоторно-аллергическими и псевдоастматическими расстройствами.
Кризы при вегетовисцеральном синдроме (ощущение удара, дурноты, остановки и перебоев сердца, покачивание, озноб, дрожание, боль в области сердца, онемение, потливость, слабость, тревога, страх смерти и т. п.) характеризуются преобладанием ярких субъективных расстройств при отсутствии объективных признаков криза, отсутствием стереотипности и преимущественной системы проявления при их повторении.
Для правильного распознавания вазомоторно-аллергического и всевдоастматического синдромов имеют значение отсутствие объективных признаков органической патологии при обследовании полости носа, гайморовых пазух и дыхательных путей.
При обсессивно-фобическом варианте скрытой депрессии преобладают навязчивые опасения, воспоминания, мысли, счет вместе со страхом, особенно часто - со страхом смерти.
Наркоманический вариант скрытой депрессии характеризуется периодами алкогольного опьянения в целях снятия чувства дискомфорта.

(старое название – ) состоит из двух противоположных фаз: маниакальной и депрессивной. Заболевание относится к эндогенным или генетически обусловленным. При БАР могут присутствовать как обе фазы, так и одна. У одного пациента преобладает либо маниакальная стадия (фаза), либо , либо их причудливое смешение. Как правило, все психотические эпизоды проходят так же, как и первый, трансформация клинических проявлений происходит редко.

Длительность каждой фазы может быть примерно равной или же иметь разную величину. Фазы бывают четко очерчены или смешиваются между собой. Также фазы могут сменять одна другую без светлого промежутка или быть отделены интермиссией или состоянием относительного затишья, близким к нормальному.

Фаза, именуемая маниакальной – это сочетание трех признаков:

Обязателен главный признак – оторванность фазы биполярного расстройства от реальной жизни. Так, маниакальная стадия может придти к пациенту в совершенно неподходящих обстоятельствах – после похорон, краха карьеры или в то время, когда нужно предпринимать решительные действия для семьи.

Человек, буквально вчера похоронивший родственника или утративший жилье, «не заморачивается» жизненными проблемами, а полностью погружен в свою мифическую радостную псевдореальность.

Настроение становится болезненно приподнятым, колоссальный прилив сил не дает возможности остановиться или уснуть. Человек хватается за все дела сразу, не завершая ни одного, отчего деятельность становится хаотичной и совершенно бессмысленной. Пациенты в состоянии мании могут совершать преступления, не осознавая того, что делают.

Причины маниакально-депрессивного психоза

Окончательные причины не установлены, вопрос изучается. Исследователи обнаруживают отдельные факторы, которые с течением времени собираются в целостную картину. Достаточно хорошо изучены генетические причины, а также половое распределение: женщины страдают втрое чаще мужчин. Типичных возрастных пиков возникновения два: с 20 до 30 лет и с 45 до 55, когда приходит климактерий. У мужчин манифест болезни сдвинут на 2-3 года позднее, чем у женщин.

Выражена сезонность обострений, пик которых приходится на межсезонье – весну и осень. Характерны также суточные колебания настроение с ухудшением в утренние часы.

Основной генетический фактор изучался на монозиготных (однояйцевых) близнецах. Было доказано, что степень влияния генетических факторов достигает 70%, в то время как влияние среды не более 8%, а семейные факторы (ритм жизни, способ реагирования на трудности, семейные мифы) вносят свой вклад в размере не более 22%.

Исследователи обнаружили один доминантный ген, связанный с Х-хромосомой. Было замечено, что одновременно с БАР наследуется цветовая слепота или дальтонизм. Ген, кодирующий возникновение БАР, был обнаружен в 18-й хромосоме.

В поле зрения попала также 21-я хромосома, в которой были обнаружены патологические фрагменты. Также стало известно, что у пациентов изменена активность белка рилина, который связан с развитием нейронов у зародыша.

Кроме того, отмечены сдвиги в составе и количестве таких веществ и процессов:

• биогенных аминов;
• фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• дофамина;
• водно-солевого гомеостаза;
• циркадного (суточного) ритма.

Клиническая картина

Фаза маниакальная биполярного расстройства имеет такие симптомы:

• ощущение неограниченного счастья и необоснованный абсолютный оптимизм (не имеющий реальной основы);
• неустойчивое настроение, когда эйфория безо всякой причины сменяется злобой и раздражительностью, причем такие перемены могут происходить несколько раз в течение одних суток;
• невозможность сосредоточиться, когда ни одно дело, даже простое умывание-одевание, не доводится до конца;
• высокая активность, не дающая возможности уснуть;
• высокая сексуальная активность, которая отличается неразборчивостью и отсутствием избирательности;
• наличие невыполнимых и нереальных задач, которые постоянно озвучиваются пациентом (полететь в космос, прекратить войны на планете, накормить в один день всех голодных, перенести границы государств, стать королем и подобное);
• отсутствие логики и здравого смысла при принятии решений, действие под влиянием импульса;
• чрезмерное употребление еды, питья, алкоголя или наркотиков.

Чтобы понять, что такое маниакальная стадия у мужчин, достаточно посмотреть интересный американский фильм 1993 года «Мистер Джонс» с Ричардом Гиром в главной роли. Его персонаж ведет себя нелепо и необдуманно: хочет взлететь с высокой крыши, считает, что будет управлять оркестром лучше дирижера и сгоняет того со сцены во время концерта, бегает по автостраде.

Череда необдуманных действий приводит к тому, что мистер Джонс по решению суда помещен в психиатрическую больницу, где он встречает наконец полное понимание и настоящую любовь.

Симптомы и особенности течения маниакальной фазы

Классическая или полная фаза имеет 5 стадий:

Биполярное аффективное расстройство маниакальная стадия (фаза) в среднем длится от 3 до 7-ми месяцев, но описаны случаи длительности фазы до 2-х лет.

Статистика утверждает, что БАР страдают до 4% жителей планеты. Этим расстройством страдают Линда Гамильтон (Сара Коннор из «Терминатора»), французский император Наполеон Бонапарт, певец Элвис Пресли и другие знаменитые личности.

Факторы риска

Они изучаются, ежегодно выясняются новые. На сегодня известно вот что:

1. Психозом, в котором представлены обе фазы, чаще страдают мужчины. Монополярное течение расстройства втрое чаще встречается у женщин.
2. Женщины заболевают преимущественно в период гормональных перестроек – при беременности, лактации, климаксе. Больше других подвержены риску те женщины, которые перенесли послеродовую депрессию.
3. Наиболее опасны первые 2 недели после родов. Если в этот период женщина переносит какое-либо психиатрическое нарушение, то риск возникновения у нее БАР возрастает в 4 раза.
4. Депрессивная фаза может быть спровоцирована внешними вредностями – стресс, развод, смерть близких. Маниакальная же фаза полностью оторвана от реальных событий.
5. Важное значение имеют доболезненные (преморбидные) черты личности. В группе риска находятся чересчур добросовестные, замкнутые, повышенно ответственные люди. Рискуют также те, чьи эмоции первоначально отличались бедностью и однообразием, кто «не позволял себе» ни капельки выходить за рамки условностей и общественного одобрения. С философской точки зрения болезнь как бы компенсирует то, от чего человек сознательно отказывается в повседневности.

Как проявляется БАР у детей

Биполярное расстройство у детей отличается тем, что фазы сменяют друг друга очень быстро, иногда несколько раз в течение дня. Маленькие дети выглядят глупыми или чрезмерно счастливыми, причем яркое счастье сменяются у них приступами гнева и злости. Трудно найти логику в смене настроения. Однако маленькие дети не успевают причинить вреда себе или окружающим, поскольку находятся под круглосуточным присмотром взрослых.

Детям школьного возраста чаще всего выставляется диагноз гиперактивности и дефицита внимания. Диагностики этого синдрома обычно завышена, сюда относят самые разные по этиологии состояния. Для таких детей характерны жалобы на головные и мышечные боли, усталость, дискомфорт в животе.

Обнаруживают бунтарское поведение, склонны к побегам из дому, отличаются крайней безответственностью. В школе часто случаются прогулы, на замечания такой ребенок реагирует болезненной истерикой.

Хуже обстоит дело с подростками. Физическое развитие и относительная свобода от контроля взрослых дает им возможность вступать в беспорядочные половые связи, а также рисковать своей жизнью, поднимаясь на высокие здания или катаясь на крышах поездов. Во время мании подросток «понимает», что у него гораздо больше возможностей, чем у остальных. Бредовыми идеями величия продиктованы его нелепые и опасные поступки, которые могут нечаянно привести к суициду.

Дифференциальная диагностика

Особенно трудна у детей и подростков, когда приходится анализировать семейный анамнез, все болезненные эпизоды и текущую клиническую картину.

У взрослых используется шкала мании Янга, в которой есть 11 разделов о настроении, поведении, внешнем виде, речи, сне, сексуальной заинтересованности и прочем. Оценивается состояние в течение последних 48 часов. Количество баллов до 12 соответствует норме, от 13 до 21 – , от 22 до 30 – мании, а выше 30 – выраженной мании.

В процессе обследования необходимо отграничивать маниакальную фазу от таких состояний:

• злоупотребление психоактивными веществами;
• (старое название – психопатии);
• расстройства настроения вследствие болезней тела или периферической нервной системы;
• инфекционные психозы;
• последствия черепно-мозговых травм;
• олигофрения;
• передозировка антидепрессантов на выходе из депрессии;
• расстройства шизофренического спектра с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.

Особое место в диагностике занимает циклотимия или расстройство аффекта, при котором настроение колеблется от гипомании до субдепрессии. Это расстройство находится на границе нормы и патологии. Главное отличие от больших психозов в том, что не нарушается социальная адаптация пациента. Несмотря на патологическое состояние, пациент продолжает жить в семье, удерживается на работе, сохраняет друзей и другие социальные связи.

Лечение

Проводится только врачом-психиатром в условиях закрытого стационара.

Используются такие группы препаратов:

Препараты лития – основные при лечении маниакальной фазы. Чаще других используется лития карбонат – классическое нормотимическое средство. Ионы лития – естественные антагонисты натрия. Вытесняя последние, литий снижает биоэлектрическую активность головного мозга.

Благодаря литию снижается концентрация серотонина в мозговых структурах, а чувствительность к допамину повышается. Никакое другое лекарство не действует так эффективно в отношении мании, как литий.

Лечение включает также круглосуточный надзор до наступления ремиссии. Эффективность фармакологического лечения снижается с каждым последующим болезненным эпизодом.

Психотерапия направлена на смягчение последствий стрессов, научение пациентов щадящим способам реагирования на них.

К лечению пациентов должны быть привлечены ближайшие родственники. С ними проводится разъяснительная работа для того, чтобы при малейших признаках изменения состояния пациент доставлялся для соответствующего лечения. Им разъясняется, что состояние может измениться в любую минуту и всегда нужно быть настороже.

Прогноз

Зависит от количеств и тяжести пережитых фаз. Наиболее благоприятно течение, когда пациент пережил одну маниакальную фазу, а затем в течение всей жизни находится в ремиссии. Таких счастливчиков немного, но они есть.

В зависимости от общего числа дней нетрудоспособности и при утрате профессии устанавливается группа инвалидности, от третьей до первой. В период обострения пациенты признаются судом невменяемыми, если совершили преступление. В ремиссии пациент подлежит судебному преследованию, однако такие дела рассматриваются после проведения судебно-медицинской экспертизы.

Призывники, перенесшие маниакальный эпизод, признаются негодными к воинской службе по ст. 15.

Последствия

Все зависит от тяжести течения болезни и частоты повторения фаз. При установлении второй и выше групп инвалидности возврат к профессии маловероятен. Усилия врачей в этом случае направлены на то, чтобы пациент сохранил семейные и социальные связи.

Пациенты и их родные должны понимать, что окончательно вылечить БАР невозможно, но своевременное обращение за медицинской помощью сокращает длительность психотического эпизода и предотвращает тяжелые последствия болезненного поведения, а также возможность совершения противоправных действий.

Что представляет собой биполярное расстройство?

Всем людям знакомы перепады настроения. Бывают дни, когда мы чувствуем себя в подавленном настроении, когда испытываем напряженность и наше самосознание как-бы „надломлено“. И напротив, человек, который сильно влюблен, находится в состоянии эйфории, испытывает душевный подъем, на волне веселого и беззаботного настроения спорится любая работа.

Когда человек заболевает биполярным или иначе говоря маниакально-депрессивным расстройством, эти перепады настроения выходят далеко за рамки нормы и не соответствуют реальным жизненным обстоятельствам. Колебания настроения охватывают состояния от глубоко депрессивного до глубоко маниакального, со всем спектром болезненных проявлений. К симптомам мании относят, напр. необычайно приподнятое настроение (эйфория) и завышенную самооценку, повышенную работоспособность, сниженную потребность во сне, бессонницу, отсутствие чувства дистанции и речевой напор. К симптомам депрессии, в свою очередь, относят уныние, безразличие, отсутствие интереса к простым вещам, обычно приносящим радость, склонность к навязчивым мыслям, пессимистическое отношение к будущему, нарушения сна, раннее пробуждение или повышенная потребность во сне.

Больные чувствуют себя отданными на произвол своего настроения и прежде всего на раннем этапе заболевания считают, что эти перепады тяжело поддаются влиянию извне. Повторяющиеся фазы маниакально-депрессивного синдрома часто наносят глубокую душевную рану как самим больным, так и находящимся рядом с ними близким людям.

Ниже будут рассмотрены некоторые специфические аспекты биполярного расстройства и дана характеристика его особенной внутренней динамики. Затем будет рассказано о видах и причинах возникновения расстройств.

Специфические аспекты биполярных расстройств

• Потеря чувства времени: В отличие от общих колебаний настроения при биполярных расстройствах наблюдается утрата чувства времени. Депрессия кажется вечной и неизбежной, такой она была и будет всегда; соответственно бесконечно чувство отчаяния. Мания переживается как неистощимый источник энергии; соответственно безграничными становятся переоценка своих сил и рискованное поведение. Невозможно различить действительную смену фаз заболевания.

В период лечения необходимо придумать, как внушить человеку надежду на выздоровление, не успокаивая его лишь поверхностно, так как это по праву будет воспринято как насмешка. Лечение должно вернуть ощущение времени. Самым естественным способом это достигается в группах самопомощи или во время специальной групповой терапии: В другом пациенте видна как раз та фаза, которая в самом себе в данный момент не проявляется. Благодаря развитию полярности человек приобретает большую подвижность, с центральной тенденцией оценки.

• Проблема переадаптации: Если более внимательно присмотреться к людям с биполярными расстройствами, можно заметить их склонность к переадаптации. В процессе своей социализации они научились соответствовать чужим ожиданиям и жить по критериям других людей, не задаваясь лишними вопросами. Они очень стараются всем угодить. Они не сознают своих собственных масштабов и у них не развиты стратегии поведения в конфликтных ситуациях. При депрессии эта дилемма становится очевидной и даже может обостриться и принять карикатурные формы. Мания проявляется в попытке вести себя нетрадиционным образом, однако чувство освобождения при этом на самом деле остается внутренне незаполненным и перерастает в болезнь.

Задача длительной поддерживающей терапии состоит не в том, чтобы привести адаптацию в нормальное состояние, а чтобы помочь создавать свои собственные критерии, критически подходить к ожиданиям чужих людей, находить место своим необычным проявлениям или желаниям в повседневной жизни, не откладывая их на случай маниакального поведения.

• Значение чувства собственной значимости: У людей с биполярными расстройствами, как и у всех людей, есть свой анамнез жизни. Ее периоды имеют начало и конец – с лечением или без него. Симптомы заболевания развиваются – точно также как развиваются возможности и стратегии борьбы с ним. Чтобы было понятно, можно привести такое сравнение с денежными счетами: Тот, у кого много денег на сберегательном счету, не потерпит финансовый крах в случае отсутствия денег на текущем счету. Тот, кто использовал все резервные фонды, остается без кредита. И если он превысит остаток счета в банке, то будет вынужден платить высокие проценты. В качестве денег выступает чувство собственной значимости. Разумеется, опыт, способствующий укреплению своего Я, внимание, любовь и события, повышающие собственную значимость, оказывают защитное действие, а противоположные действия наносят вред. Эти факторы не ограничиваются только каким-то одним периодом жизни или временем, предшествующим заболеванию. Они имеют важное значение для проведения лечения, почему мы и удивляемся, как нам так редко удается избегать обид в процессе лечения.

Первичная задача симптоматического и длительного лечения состоит в том, чтобы не допустить новых обид и помочь пережить старые, раскрыть и направить на лечение внутренние силы организма, а также укреплять и поддерживать семейные отношения и социальные связи.

• Взаимодействия: Очевидно, есть разница в том, как мы приобретаем или теряем чувство собственной значимости: Одни люди раздражаются быстрее, когда заканчиваются деньги на счету, другие ставят на кон и выигрывают. Эмоциональный аккумулятор разряжается и заряжается с разной скоростью. Взаимодействие социальных восприятий, эмоциональных переживаний и механизма управления побуждениями может быть более или менее непосредственным. Соответственно увеличивается амплитуда собственной эмоциональности и предрасположенность к ярко выраженным фазам. Люди с биполярными расстройствами не только быстрее обижаются, они также становятся высоко восприимчивыми и реагируют быстрее, используя весь свой энергетический баланс.

В процессе лечения необходимо настраивать пациента на такие взаимодействия, чтобы он сам мог их регулировать.

• Типичные модели мышления / внутренняя динамика психики: Депрессивные модели мышления приводят к значительным искажениям восприятия личных и чужих достижений: неудачи приписываются себе, а успехи другим. Планы почти неизбежно срываются. Предвосхищение неудач имитирует чувство независимости, однако все больше и больше доводит до отчаяния. В маниакальных фазах подобные искажения действуют в обратном направлении.

Следует повернуть этот механизм: Первые шаги лечения следует постоянно оценивать критически, терпеливо и спокойно, пока они не станут такими маленькими, что успех лечения будет неизбежен. При этом полезными могут быть групповые дискуссии с участием «опытных» больных.

Социальные взаимодействия: Биполярные расстройства в значительной степени затрагивают и обременяют близких родственников. Это касается родителей, братьев и сестер, а чаще всего супругов и детей — кроме случаев шизофренического психоза. Пока пациенты переживают взлеты и падения, родственники особенно разрываются между чувством привязанности, сострадания и неприязнью к больному: Как защитить самого себя? На какое расстояние я должен удалиться, чтобы не поставить под угрозу свою любовь? Надолго ли хватит моей заботы?

Помощь родственникам больного (индивидуально или в группах) принесет терапевтическую пользу и самим пациентам. Работа с биполярными пациентами без привлечения близких людей (по отдельности или совместно) является врачебной ошибкой.

Внутренняя динамика соматических состояний: Никого больше не удивляет тот факт, что обмен веществ в головном мозгу причастен к глубоким колебаниям настроения, так как они влияют на все эмоциональные состояния и поступки. Только вот объяснить эти колебания настроения с помощью обмена веществ так же нелегко, как объяснить влюбленность. Тем временем есть даже доказательства, что изменения содержания серотонина являются скорее следствием каких-то лишений и разочарований, однако у больных возможно развитие чувствительности по отношению к будущим событиям (Aldenhoff 1997).

Концепция „биологического дефекта“ позволяет лучше обосновать стратегии медикаментозного лечения, чем упрощенная и неверная теория прямой причинности. Вместе с тем пациент и лечащий врач обязаны задумываться и над более сложными причинами, а также использовать индивидуальные и социальные возможности. Предписания врача и без того достаточно сложные: Антидепрессанты не всегда эффективны, действуют не сразу, на короткий срок повышают суицидальный риск, а на неопределенный срок риск перехода в маниакальное состояние. Профилактика эпизодов не защищает и половины пациентов от рецидива. А антиманиакальное действие нейролептиков имеет значительные побочные эффекты, более сильные, чем у других лекарств. Таким образом, как положительное отношение к лекарствам, так и сотрудничество врачей и пациентов являются задачами, которые необходимо решать сообща. Тем более важно, чтобы врачебные предписания составляли неотъемлемую часть общей культуры психотерапевтического лечения; без этой культуры назначения врача, хотя и необходимы, но вряд ли допустимы.

Взаимодействия: Различение между эндогенными (внутренними), экзогенными (внешними) и реактивными состояниями было опущено по одной простой причине; в той или иной мере эти факторы всегда имеют место. Кроме того, сегодня мы намного больше знаем о их взаимодействии: Психотерапия тоже влияет на многие существенные физиологические переменные. Даже гены не все предопределяют, не фиксируют человека, а подчиняются комплексным физиологическим процессам, реагируют даже на условия окружающей среды, а их активность „пробуждается “в периоды жизненных кризисов. .

Взаимовлияние психических, социальных и соматических факторов настолько комплексно, что едва ли можно говорить о мотивированном проведении различных монотерапий.

Биполярное аффективное расстройство

БАР - болезнь нестабильного настроения.

Одно из двух с половиной заболеваний группы эндогенных психических расстройств, включающей также шизофрению.

Устаревшее название «маниакально-депрессивный психоз» куда более наглядно указывает на инь и янь/запад и восток/плюс и минус этого заболевания: депрессию и манию, но его пришлось сменить из-за отсутствия у некоторых пациентов яня минуса и наличия более аккуратного названия, которое не несёт в себе страшное для окружающих слово «психоз».

Синонимы: МДП, циркулярный психоз, циклофрения ; «bipolar disorder», «BD», «MDI». Не стоит путать с баром, где пьют.

Течение БАР выглядит, как катание вверх-вниз по американским горкам настроения, с периодическим зависанием на пиках и низах, где ты или радуешься сверх меры, или, соответственно, убиваешься. Это серьёзные психиатрические состояния в виде повторяющихся длительных эпизодов заметного расстройства настроения, которые широко распространены и связаны с нетрудоспособностью и смертностью. Они проявляются в широком спектре от изнурительной депрессии до необузданной мании, что выливается в разрывы отношений, плохую успеваемость на работе/учёбе и даже суициды. Биполярное расстройство обычно развивается в позднем юношестве или ранней зрелости, однако нередко остаётся нераспознанным, и тогда люди страдают годами, пока на них не обратят внимание и не начнут лечить.

Из-за множества вариантов тяжести течения и неуточнённого происхождения биполярных симптомов часто используется концепция «расстройств биполярного спектра», включающая и циклотимию. По DSM-IV, есть 4 типа таких расстройств:

• Для постановки диагноза расстройства первого типа (БАРI) достаточно одного эпизода мании (или смешанного), депрессивный эпизод необязателен (но обычно не заставляет себя долго ждать).
• Второй тип (БАРII), встречающийся более часто, характеризуется как минимум одним эпизодом гипомании и хотя бы одним депрессивным эпизодом.
• Циклотимия требует наличия нескольких гипоманиакальных эпизодов, сменяющихся депрессивными, не полностью подпадающими под критерии большого депрессивного расстройства.

Основа концепта заключается в том, что есть низкоуровневая цикличность настроения, которая для наблюдателя может выглядеть как черта характера, но, тем не менее, мешающая нормальному функционированию пациента. Если же человек отчётливо производит впечатление страдающего от БАР какого-либо типа, но не подходит под приведённые диагностические критерии, то ставится диагноз неуточнённого БАР.

Перепады настроения бывают у каждого человека: подавленность, ощущение напряжённости в течение пары дней и кратковременные душевные подъёмы до уровня эйфории знакомы всем, но всё меняется, когда приходит БАР.

Классический вариант этого расстройства, когда маниакальные и депрессивные эпизоды сменяют друг друга, встречается крайне редко - чаще бывает либо недо гипомания с депрессией, либо вообще только депрессия.

Депрессивные фазы намного менее продуктивны во внешних проявлениях, чем манические, и длятся в три раза дольше; проявляются они как и любые другие депрессии: унынием, подавленностью, отсутствием интереса к окружающему миру, пессимизму и прочим (), что в итоге может привести к не самым хорошим последствиям без должной терапии: около 50% пациентов совершали хотя бы одну попытку суицида ().

Стоит помнить, что депрессия не похожа на обычную грусть: человек будет отказываться от любых занятий, ни с кем не разговаривать, длительно сидеть/лежать в одной позе, страдая о своей никчёмности и бессмысленной жизни. В более лёгких случаях может наблюдаться зависимость настроения от времени суток, которое к вечеру будет улучшаться, но в целом такое состояние будет длиться не неделю и не две, а более месяца.

Загвоздка для врачей и пациентов в том, что распознать депрессию при БАР (биполярную) от обычной (униполярной) депрессии достаточно сложно без чёткого анализа пациентом своего настроения в прошлом, где вполне могли быть гипоманиакальные эпизоды, которые он не запомнил. Для биполярной депрессии подходят не все антидепрессанты, и с ними обязательно должны использоваться нормотимики, чтобы успешный выход из депрессивного состояния не спровоцировал манию или смену типа расстройства на быстроциклическое (4 или более депрессивных/маниакальных эпизода за год).

Если депрессию может представить любой, даже самый крепкий человек, то с манией всё сложнее, потому что с этим словом у обывателя ассоциируются в первую очередь психопаты, маньяки (особенно сексуальные) и всякие аффекты, известные по книжкам Донцовой.
Яркий, активный, эксцентричный - вот как можно описать человека в стадии мании по сравнению со светлым промежутком. Они эйфоричны, но одновременно раздражительны, бестактны и назойливы, особенно при попытках корректировать их поведение. Если вы когда-нибудь смотрели фильмы с Джеком Блэком, то вы можете себе это представить. Темы одного разговора непрерывно сменяются без особой взаимосвязи («скачка идей»), эмоции опережают мысли, иногда появляются ложные преувеличения своей власти, богатства, способностей, вплоть до бреда величия и представления себя богом. Помимо просто разговоров, они импульсивно участвуют в рискованных занятиях (азартные игры, скоростная езда, употребление наркотиков, криминальный бизнес), без какой-либо оценки последствий.

Человек в маниакальной фазе - это не насильник, который бегает с топором, нечленораздельными криками и сеет панику. Его можно назвать безумцем, но главные проявления мании - длительно повышенное настроение, чрезмерное психическое и физическое возбуждение, не обусловленные обстоятельствами или событиями.
С ними приходят:

• беспорядочность мыслей - человек быстро и много думает, у него роятся в голове различные идеи, формируя неплодотворную кашу вплоть до бреда;
• отвлекаемость - благодаря упомянутому выше хаосу в голове;
• снижение потребности в сне - пациенты спят по 3‒4 часа в сутки без чувства недосыпа или какого-либо дискомфорта;
• раздражительность (до степени ярости) вместе с напористостью и отсутствием чувства дистанции, хотя некоторые пациенты могут быть просто эйфоричны и претенциозны;
• повышение работоспособности - идёт от стремления реализовать всё то, чем занята больная голова;
• завышенная самооценка с необоснованной уверенностью в собственных возможностях, что нередко приводит к проблемам вроде расточительности, небезопасного секса, наркотиков и провокационного поведения.

Казалось бы, всем этим рад бы заниматься и обычный человек, только вот его хватит максимум на денёк, а у пациентов с БАР это состояние длится неделю и больше - за такое время можно немало дров наломать. Такое состояние без лечения может длиться до 6 месяцев ().
В отличие от депрессивной фазы, манией многие люди наслаждаются, испытывая эйфорию, сравниваемую с приходом от наркотиков, на которые благодаря этому и подсаживаются ().

В запущенных случаях активность повышается запредельно, стирая связь между уровнем настроения и поведением: появляется исступлённое возбуждение (делириозная мания), при котором без живительной терапии возможно выиграть ящик от физического истощения. Приятно, что случаев униполярной мании (без депрессивных эпизодов) пока что не описано ().

Всё то же самое, но слабее в несколько раз. Человека в гипомании легко спутать с активным экстравертом, и наоборот: они энергичны, много работают, фонтанируют идеями (нередко бессмысленными) и всех бесят достают; различие же в том, что экстраверсия - черта характера, со временем практически не меняющаяся, а гипомания может усиливаться до мании или чередоваться с нормальным состоянием и депрессией.

Чередование гипомании (без эпизодов мании) и депрессии относят к расстройству второго, наиболее часто встречающегося, типа. БАР II намного более сложен для диагностики, чем первый тип, поскольку гипоманиакальные эпизоды могут представлять собой просто периоды повышенного настроения и успешной продуктивности, о которых люди не догадываются и не спешат сообщать врачам. Если вы когда-нибудь бросали курить, то вам знакомо чувство подъёма в первые недели - это и есть гипомания.

В гипомании реально и отчётливо повышаются продуктивность и работоспособность, именно в ней многие известные люди с БАР и находят своё вдохновение ().

Иногда БАР преподносит сюрприз в виде одновременной мании и депрессии (смешанный тип): человек целиком пребывает в печали и безнадёге, но в то же время чувствует невероятный прилив энергии (); сейчас эту смешанную форму относят к неуточнённому расстройству (NOS - not otherwise specified).

Для описания пациентов, у которых классические маниакальные симптомы сочетаются с выраженной тревогой, депрессией или злостью, используется термин «дисфорическая мания». Хотя эти симптомы, как правило, проявляются на более тяжёлых стадиях заболевания и потому прямо коррелируют с его тяжестью, у некоторых пациентов они представлены транзиторно, и тогда их можно описать как «дисфоричные», «смешанные», «раздражительно-параноидные» или даже «параноидно-деструктивные».

Циклотимия

Циклотимическое расстройство сейчас рассматривается как лайт-версия БАР с хроническими многочисленными эпизодами нестабильного настроения, фиксируемыми более двух лет подряд, но до уровня полноценной депрессии или мании не дотягивающими (). Нередко пациентам с циклотимией выставляется для начала второй тип расстройства, поскольку сложно с ходу оценить выраженность фаз.

Людям с неустойчивым настроением придётся мучиться до решения проблемы около десяти лет - таков средний срок между первым эпизодом заболевания и постановкой диагноза (). Как при многих других психических расстройствах, человека с МДП приводят на консультацию обычно родственники, потому что манические эпизоды многим пациентам приятны (а гипоманические так вообще), а в депрессии им вообще ни до чего дела нет, какие уж там врачи.

Хорошие новости в том, что при грамотном подборе препаратов, соблюдении их применения и хорошей психотерапии настроение можно стабилизировать на весьма долгий срок, или хотя бы снизить выраженность проявлений, даже учитывая, что заболевание хроническое.

По причине лёгкой конверсии депрессии в манию или быстроциклическое расстройство в гайдлайнах по лечению острой депрессии при БАР начальное использование антидепрессантов не рекомендуется, а предпочтение отдаётся применению нормотимиков: первая линия терапии включает Кветиапин, Литий и Вальпроаты.

Диагностика биполярного аффективного расстройства

Биполярное аффективное расстройство (БАР) - психическое заболевание, которое характеризуется сменой аффективных состояний (депрессии и мании). Опасно то, что человек перестает контролировать поведение и теряет критику к происходящему. Во время мании люди тратят деньги, берут кредиты, раздают имущество, строят грандиозные планы и не доводят ничего до конца. В депрессии теряется всякая мотивация, человек может неделями лежать в постели, не в состоянии ходить на работу и заботиться о близких. При своевременном обращении к специалистам биполярное аффективное расстройство, симптомы депрессии и мании хорошо поддаются контролю.

Человек с БАР должен аккуратно следовать рекомендациям врача, чтобы вовремя остановить начинающийся приступ.

Также в литературе можно встретить устаревшее и не включенное в современную классификацию название - маниакально-депрессивный психоз. Симптомы и признаки зависят от фазы.

Продолжительность депрессивной фазы составляет от 2 до 6 месяцев, маниакальная фаза обычно несколько короче - 3–4 месяца. Не все пациенты считают, что возбуждение, повышенная продуктивность, снижение потребности во сне - это болезнь. Поэтому часто не рассказывают об этом врачу, а те принимают расстройство за «чистую» депрессию и назначают неадекватное лечение.

Светлый промежуток между приступами - интермиссия - имеет разную продолжительность. Лечение направлено как раз на то, чтобы сделать интермиссию максимально длинной, лучше - пожизненной.

Депрессивная фаза называется еще биполярной депрессией. Симптомы этой фазы включают:

• Подавленное настроение - постоянная тоска, ничего не радует, жизнь кажется бессмысленной, даже когда в семье и на работе всё прекрасно.
• Мыслительная заторможенность - мыслей в голове мало, человек отвечает на вопросы после длинной паузы.
• Двигательная заторможенность - движения человека в депрессии замедлены, он может днями лежать в кровати в одной позе и не двигаться.

Диагностикой биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивного психоза) занимается врач-психотерапевт или психиатр. Для точной диагностики важно собрать как можно более полную историю жизни человека и его семьи.

Основные признаки маниакальной фазы (мании):

1. Повышение настроения - беспричинная радость, беспечность, непоколебимый оптимизм даже в тяжелые моменты, когда человек, например, потерял близкого родственника.
2. Ускорение мышления и ассоциаций - пациент перепрыгивает с одной темы на другую, говорит так быстро, что иногда его речь невозможно разобрать.
3. Повышение двигательной активности - человек в мании не может усидеть на месте: бросается всем помогать, танцует, поет, берется за несколько дел одновременно, но чаще всего ничего не доводит до конца.

Признаки маниакально-депрессивного психоза

Рассмотрим подробнее жалобы при биполярном аффективном расстройстве (БАР), или маниакально-депрессивном психозе (МДП). Симптомы болезни определяются фазой.

Пациенты в депрессивной фазе жалуются на подавленное настроение, физическое ощущение тоски - боль, давление, сжатие в области сердца, груди, иногда желудка. Человек больше не интересуется, что происходит вокруг, забывает про работу и увлечения. Исчезает аппетит, пища становится безвкусной, что приводит к значительной потере веса. Нарушается сон - характерны ранние утренние пробуждения и дневная сонливость. Снижается сексуальное влечение. Встречаются жалобы на утрату эмоциональной привязанности к близким, к детям. Человек перестает получать удовольствие от жизни, и в запущенных случаях нарушается инстинкт самосохранения, что сопровождается суицидальными попытками.

В запущенных случаях болезни у пациентов нарушается инстинкт самосохранения - это приводит к суицидальным попыткам.

В маниакальном состоянии люди деятельны, во все вмешиваются, строят разные планы. Но целенаправленность теряется, повышается отвлекаемость - человек ничего не доводит до конца. Нарастает двигательное возбуждение, взлетает самооценка, пациент открывает в себе новые способности, таланты (которых объективно у него нет). В таком состоянии совершаются необдуманные действия, человек может взять кредит, купить ненужные вещи, раздарить имущество и раздать деньги незнакомым людям. Он становится очень общительным, повышается сексуальное влечение. Человек практически не спит (2–3 часа в сутки), но высыпается, выглядит моложе своих лет.

Смешанное состояние - это маниакальная депрессия, симптомами которой будет замещение одного или нескольких элементов депрессии признаком мании. Например, человек в депрессии возбужденно ходит по комнате, заламывает себе руки, не находит места.

Методы диагностики биполярного аффективного расстройства

Диагностикой БАР занимается врач-психотерапевт или психиатр. Методы диагностики:

Клинико-анамнестическое обследование - подробная беседа с лечащим психиатром или психотерапевтом, врач фиксирует жалобы и выявляет скрытые симптомы. Это основной метод.

Психологическая диагностика - патопсихологическое исследование, которое выполняет клинический психолог.

Инструментальные и лабораторные методы для дифференциальной диагностики - анализ крови, ЭЭГ, Нейротест, Нейрофизиологическая тест-система.

Консультации смежных специалистов - терапевт, эндокринолог, невролог.

В сложных случаях - консилиумные формы осмотра, заседание врачебной комиссии с участием кандидатов и докторов медицинских наук.

Нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике. К сожалению, пока не существует показателя крови или признака на КТ, МРТ, по которым можно было бы подтвердить диагноз «биполярное расстройство». Поэтому подробная беседа с врачом-психотерапевтом или психиатром - основной метод диагностики, которым нельзя пренебрегать, а тем более пытаться ставить диагноз самостоятельно.

Расстройства настроения - не специфичные признаки маниакально-депрессивного синдрома. Симптомы депрессии и мании возникают при шизофрении, шизоаффективном расстройстве, остром полиморфном психотическом расстройстве.

Иногда помимо неадекватно повышенного или пониженного настроения человек уверен, что его преследуют, его мысли читают, управляют его телом, в голове раздаются угрожающие или комментирующие «голоса». По таким симптомам врач может заподозрить у пациента шизофрению или шизоаффективное расстройство, которые «скрываются» за депрессией или манией. Поставить диагноз в таком случае психиатру помогает Нейротест (показывает повышение воспалительных маркеров в крови при шизофрении) и Нейрофизиологическая тест-система (регистрирует отклонения от нормы в реакциях человека на физиологические раздражители - звук, свет).

Уже на этапе диагностики врач назначает лечение - медикаментозную терапию (антидепрессанты, нейролептики, нормотимики, транквилизаторы). Продлению и закреплению результатов в интермиссии способствует психотерапия, которая проводится в индивидуальном, семейном и групповом форматах. Подробнее о лечении биполярного аффективного расстройства.

Учитель, медсестра, программист: самые депрессивные профессии

Сегодня психологи все чаще говорят о депрессии как о заболевании, свойственном людям с ненормированным графиком, нездоровыми пищевыми привычками и неспособностью эффективно противостоять стрессам. С другой стороны, одни из нас сильнее подвержены риску возникновения депрессивных настроений, чем другие. И важным фактором в этом смысле становится сфера деятельности.

Health.com приводит данные исследования, согласно которому определенные профессии следует считать более депрессивными. И если вы находитесь в группе риска, то вам будет полезно знать об этом, чтобы внимательнее относиться к своему психическому здоровью.

10. Продавец-консультант

На десятом месте находятся люди, которые работают в области продаж - кассиры, продавцы-консультанты и персональные шоперы в сетевых магазинах. Есть целый ряд причин, почему эта работа может способствовать депрессии: необходимость постоянно контактировать с людьми (здесь, как мы помним, работает правило «клиент всегда прав»), решать конфликтные ситуации в течение дня, постоянно находиться на ногах и, кроме того, не забывать улыбаться, даже когда делать это совсем не хочется.

9. Бухгалтер

Работа бухгалтера или финансового аналитика - это стресс, стресс и еще раз стресс (к тому же, связанный с деньгами). Большинство из нас терпеть не может вести даже семейный бюджет, что и говорить о том, когда человек вынужден заниматься этим каждый день. На бухгалтерах лежит такая большая ответственность за финансы других людей, что иногда ее уровень зашкаливает - и тогда депрессии становится сложно избежать. Добавим к этому и чувство вины, которое испытывают эти люди, когда по той или иной причине (причем, порой не зависящей от бухгалтера) кто-то теряет свои деньги или получает их позже, чем планировалось изначально.

8. Программист

Мы живем в эпоху персональных компьютеров, «умных» телефонов и поиска Google. А теперь представим себе, что вы сидите в офисе и работаете, но вдруг что-то идет не так. К кому вы обратитесь? Вполне вероятно, к системному администратору. Постоянные переработки - норма для программистов. Равно как и нездоровое питание, сидячая работа и в большинстве случаев изоляция от окружающих людей, что также не идет на пользу психическому здоровью.

7. Персональный ассистент

Традиционно люди, работающие персональными ассистентами, должны иметь высокую стрессоустойчивость - это необходимо, чтобы справляться с задачами, которые они вынуждены решать в любое время для и ночи. Плюс, именно эти люди находятся на «линии фронта» между руководителем и подчиненными, и им приходится искать подход как одной, так и к другой стороне. И, конечно, если что-то пойдет не так, то виноватым останется именно персональный ассистент, который «не так понял» или «не то записал».

Спрос на учителей постоянно растет, однако сравнительно небольшая заработная плата и необходимость общаться с трудными подростками приводит к тому, что далеко не все, закончившие педагогические университеты, идут работать в школы. Разумеется, учитель - это не профессия, а призвание. Именно поэтому учителя нередко решают конфликты, возникающие между детьми, принимают близко к сердцу заботы каждого ребенка, воспринимая их как свои, а заодно берут работу на дом. Все это приводит к перманентной усталости от профессиональной перегрузки, а она, в свою очередь, провоцирует развитие депрессии.

5. Художник/писатель/журналист

Эти творческие специальности часто предполагают нерегулярную заработную плату, необходимость работать на «дедлайн» и долгие часы изоляции, что, вкупе с низкой способностью к самоконтролю некоторых людей, может привести к перепадам настроения, а впоследствии и депрессии. При этом исследования показывают, что именно в среде творческих людей высок риск биполярного аффективного расстройства (БАР) - заболевания, проявляющегося в виде маниакальных, депрессивных или смешанных состояний.

4. Врач/медсестра

Врачи, медсестры и обслуживающий персонал больницы - профессии, в которые идут люди, склонные оставлять другим больше, чем себе. Медицинские работники могут иметь внеурочные часы и дни, когда жизнь человека в буквальном смысле находится в их руках. Иными словами, стресс сопутствует каждому их действию, а дома им порой не удается отключиться. Добавим к этому и общую психологическую атмосферу - каждый день представители профессий видят боль, страдания, болезни и смерть. А также имеют дело с родственниками пациентов, которым приходится сообщать не самые приятные новости.

3. Социальный работник

Тот факт, что профессия социального работника находится в тройке лидеров, не вызывает удивления. Близкий контакт с пострадавшими взрослыми или детьми неизменно накладывает отпечаток на личность человека, а принадлежность к бюрократическому аппарату, что подразумевает бумажную волокиту, может сделать эту работу по-настоящему невыносимой. Как в смысле общего восприятия, так и в смысле стрессового воздействия, приводящего к апатии и депрессии.

2. Официант

Еще выше социальных работников находятся люди, которые подают еду в ваших любимых ресторанах. Если речь не идет о роскошном месте, то персонал заведения получает сравнительно небольшую зарплату при необходимости общаться с самими разными - а порой сложными и агрессивными - клиентами. Кроме того, за день официант обслуживает огромное количество людей, каждый из которых имеет право дать свой комментарий относительно его работы. Все это чрезвычайно выматывает, а отсутствие энергии и мотивации - первые шаги на пути к депрессивному синдрому.

1. Няня/сиделка

И, наконец, первое место - исследование показало, что самыми депрессивными стоит считать профессии няни и сиделки. Типичный день в этом случае может включать в себя кормление, купание, развлечение, а также постоянную и безапелляционную заботу о человеке, который не может в полной мере справиться с теми будничными делами, которые мы обычно выполняем «на автомате». При этом клиенты, с которыми приходится работать, в большинстве случаев не могут выразить радость или признательность, так как они либо слишком больны, либо слишком малы, чтобы сделать это. Важно понимать, что отсутствие положительного подкрепления - одна из наиболее частых причин замкнутости, недовольства собственной жизнью и депрессии.

Две стороны биполярного расстройства

Биполярное аффективное расстройство – это одно из распространенных на сегодняшний день заболеваний психики, характеризующееся рецидивирующим течением с чередующимися эпизодами мании и депрессии. В ряде случаев обе эти формы возникают единовременно. Ранее такое состояние в психологии и психиатрии было принято называть маниакально-депрессивный психоз. Так как границы определения описываемого нарушения психики личности варьируются, сложно говорить о достоверных данных о его распространенности.

По сути, биполярное аффективное расстройство два абсолютно противоположных полюса нарушений психоэмоционального состояния человека. И хотя частая смена настроения может быть характерна для многих здоровых людей, о патологии будет идти речь, когда такие перепады достигают крайних пределов, а состояния мании и депрессии продолжаются в течении длительного периода времени.

Историческая справка: маниакально-депрессивный психоз был впервые описан в качестве самостоятельной патологии французскими исследователями в 1854 году, но долгое время не признавалось специалистами в области психиатрии той эпохи. Свое сегодняшнее название «биполярное аффективное расстройство» болезнь получила только в начале девяностых годов двадцатого столетия.

Основные причины

Почему возникает маниакальная депрессия, ученым до сих пор неясно. Однако удалось установить связь между развитием заболевания и генетической предрасположенностью, хотя наследственной в прямом смысле слова патологию все же назвать нельзя. По мнению ученых, биполярное расстройство психики может возникнуть из-за дефектов генетических цепочек, ответственных за регуляцию проводников нервных импульсов в головном мозге. Статистика также говорит о том, что среди кровных родственников подобный синдром встречается очень часто. Интересен тот факт, что иногда даже приемные дети родителей с биполярным расстройством личности также приобретают заболевание. Скорее всего, это связано с определенным укладом воспитания в конкретных семьях. Очень высока вероятность развития патологии у однояйцевых близнецов.

Биполярное аффективное расстройство может возникнуть вследствие нейротрансмиттеров (особых элементов, проводящих нервные сигналы) головного мозга. При сокращении количества нейротрансмиттеров нарушается выработка серотонина – так называемого гормона радости. Кроме того влиять на развитие биполярного расстройства личности могут хронические стрессы. При этом стресс не обязательно должен быть связан с плохим событием, так как даже очень приятные моменты могут выбивать человека из психологического равновесия.

В целом. Каждый человек может быть в той или иной мере уязвим и предрасположен к психическим расстройствам. Однако маниакально-депрессивный психоз возникает тогда, когда предрасположенность выступает в паре еще с каким-нибудь фактором, к примеру частыми стрессами.

Фазы и симптомы

Первый эпизод биполярного расстройства личности чаще всего проявляется у молодых людей в возрасте примерно от двадцати до тридцати лет, но не исключено возникновение начальных симптомов, как в детском, так и в пожилом возрасте. Все последующие эпизоды болезни возникают время от времени в виде фаз мании и депрессии, между которыми могут быть периоды, при которых человек чувствует себя нормально.

Схема чередования маниакальной и депрессивной фаз

Частота чередований обострений и ремиссий бывает весьма вариабельной. У некоторых людей расстройство проявляется исключительно маниакальными фазами, у других – только депрессивными, у третьих – обе фазы чередуются или возникают совместно. Чем старше становится человек, тем меньше продолжительность фаз ремиссии.

Биполярное аффективное расстройство личности может протекать по следующим сценариям:

происходит чередование одних маниакальных фаз (периодическая мания);

чередование исключительно депрессивных фаз (периодическая депрессия);

фазы мании и депрессии сменяются через определенный временной промежуток и перемежаются с периодами ремиссий;

строгая очередность при смене фаз отсутствует;

двойная форма – ремиссия наступает непосредственно после смены двух фаз;

циркулярное биполярное аффективное расстройство – периоды ремиссии отсутствуют.

Маниакальная депрессия практически всегда характеризуется внезапным началом маниакальной фазы. Она может длиться как пару недель, так и несколько месяцев. Если основываться на данных медицинской статистики, то средний показатель длительности течения одного эпизода составляет около двенадцати – шестнадцати недель. Депрессии же отличаются более затяжным течением – приблизительно шесть-восемь месяцев. У некоторых больных депрессивная фаза может продолжаться более одного года. Спровоцировать развитие той и другой фазы способна любая, даже незначительная на первый взгляд стрессовая ситуация или психологическое потрясение.

Особенности течения первой фазы

Стадия мании при биполярном аффективном расстройстве личности в процессе своего течения проходит пять основных стадий, характеризующихся определенными симптомами:

Гипоманиакальная стадия. Для больного характерна бодрость духа и отличное настроение. Человек начинает быстро и многословно разговаривать, часто отвлекаться и меньше спать;

Выраженная мания. Продолжают нарастать главные клинические проявления фазы. На фоне приподнятого и шутливого настроя возможны внезапные вспышки раздражительности и злости. Больной не способен вести продуктивный, последовательный разговор, так как постоянно отвлекается. Может появиться мания величия и бредовые идеи. Сон продолжается всего три-четыре часа;

Маниакальное неистовство. Симптомы фазы достигают своей максимальной выраженности, двигательное возбуждение становится все более беспорядочным, речь приобретает сбивчивый, обрывистый и бессвязный характер;

Двигательное успокоение. Происходит постепенное снижение двигательного возбуждения, тогда как настроение и речевая активность остаются повышенными;

Реактивная стадия. Происходит снижение настроения, проявления маниакальной фазы приходят в норму.

Таким образом, для стадии мании характерно три основных клинических проявления: повышенное настроение, идеаторно-психическое и двигательное возбуждение. В клинической психологии оценка тяжести течения маниакального синдрома выполняется с помощью специальной шкалы маний Янга.

Особенности течения второй фазы

Для депрессивной фазы при биполярном расстройстве характерно прямо противоположная клиническая картина: плохое настроение, двигательная и умственная заторможенность. Данная фаза также проходит через несколько стадий:

Начальная стадия. У пациента постепенно начинает ослабляться психический тонус, настроение становится подавленным, а умственная и физическая активность снижается. Сон может стать поверхностным. Что характерно для такой стадии депрессии, это повышение психоэмоционального настроя больного по вечерам;

Нарастающая депрессия. Настроение становится явно подавленным, психическая и физическая активность резко снижается, появляется тревожность. Речь больного также становится заторможенной при общей немногословности. Возникает бессонница, пропадает аппетит, что приводит к потере в весе;

Выраженная депрессия. Клинические проявления становятся максимально выраженными. Больной мучительно переживает тревогу и тоску, речь его становится совсем вялой и невыразительной, возникают состояния, характеризующиеся как «депрессивный ступор». Именно на данной стадии могут развиться бредовые идеи, мысли о сведении счетов с жизнью и даже попытки суицида. Для многих больных, находящихся с выраженной депрессией характерна анорексия и гипотимия;

Реактивная стадия. Описанные выше клинические проявления постепенно исчезают.

Существует несколько вариантов течения депрессивной фазы при биполярном психическом расстройстве. Вполне вероятно, что это будет простая депрессия, не сопровождающаяся бредовыми состояниями или ипохондрическая депрессия с аффективным бредом. Также у людей с биполярным расстройством личности наблюдаются бредовые депрессивные состояния (синдром Котара), ажитированная депрессия с двигательной заторможенностью различной выраженности или анестетическая депрессия, характеризующаяся отсутствием у человека любых эмоциональных проявлений.

Факторы риска

Согласно медицинским данным, биполярное расстройство психики чаще встречается у мужчин, тогда как женщины чаще страдают монополярной формой заболевания. К факторам риска развития патологического состояния у женщин можно отнести периоды гормонального дисбаланса, например, при климаксе или в период беременности, а также в период менструаций. Маниакально-депрессивный психоз в несколько раз чаще встречается у тех женщин, которые перенесли послеродовую депрессию.

Спровоцировать биполярное аффективное расстройство могут различные внешние факторы. К таким факторам относятся стрессы, неблагоприятная обстановка в семье и на работе, прием алкоголя и наркотических веществ и т.д. Как уже говорилось, наследственность также играет не маловажную роль в патогенезе заболевания.

Существует мнение, что маниакально-депрессивный психоз особенно характерен для определенных типов личности. Так, к группе риска относятся люди с меланхолическим и статотимическим типом, ориентированные на педантизм, порядок во всем и ответственность.

Как проявляется у детей?

Биполярной аффективное расстройство достаточно часто встречается у детей в возрасте шести лет и старше, а также подростков. Согласно статистике, примерно одна треть детей и подростков, страдающих депрессией, имеют биполярное расстройство личности. Как правило, у детей с подобным заболеванием переход от мании к депрессии происходит достаточно быстро, а поведение ребенка можно описать скорее как непредсказуемое. Синдром дефицита внимания, повышенная тревожность и гиперактивность только усложняют состояние.

Дети с биполярным аффективным расстройством не способны сконцентрироваться и сосредоточиться на определенной задаче, а потому часто не успевают в учебе.Им трудно находить взаимопонимание с взрослыми и сверстниками, нередко возникают мысли о суициде, которые могут перерасти в реальные попытки самоубийства. Именно такие подростки проявляют наибольшую склонность к пристрастию к алкоголю и наркотическим веществам.

Течение патологии у детей имеет некоторые отличия от такового у взрослых. Обычно периоды мании не являются очень выраженными у ребенка, иногда мания может проявляться лишь в постоянном и упорном отрицании существующих норм и правил, излишней раздражительности и капризности. Наблюдается частая полярная смена настроения. Ребенок становится чрезмерно активным и может переоценивать собственные возможности. Также нередко наблюдаются нарушения сна, болтливость, отсутствие всякого инстинкта самосохранения.

Некоторые дети, напротив, замыкаются в себе, становятся пассивными, грустными и вялыми. У них снижается аппетит, что приводит к быстрой потере в весе. При всех вышеописанных симптомах ребенка следует показать детскому психологу, который сможет распознать маниакально-депрессивный психоз, отличив его от прочих заболеваний и нарушений психики, и назначить эффективную терапию.

Основная сложность при биполярном расстройстве у детей и взрослых людей заключается в затрудненной диагностике. Известны случаи, когда болезнь диагностируется только через несколько лет с момента возникновения у пациента первых симптомов. Частота рецидивов составляет в среднем два эпизода за один-два года, хотя у некоторых людей это происходит гораздо чаще.

Фазы заболевания ярко выражены лишь при некоторых депрессивных расстройствах. Так при тяжелом психическом заболевании – маниакальной депрессии (биполярном аффективном расстройстве) происходит волнообразное чередование аффективных состояний. Расстройство характеризует смена фаз: депрессивной (с ярко выраженной тревогой, тоской, заторможенностью) и маниакальной (с преобладанием гиперактивности, взвинченности, эйфории).

Имеет несколько разновидностей, отличающихся друг от друга цикличностью и длительностью фаз. В первом варианте заболевание протекает в виде затяжного депрессивного эпизода, которому через несколько «спокойных» лет приходят на смену ярко выраженные маниакальные симптомы. В другой группе больных после множества депрессивных приступов сразу наступает маниакальная фаза. У отдельных пациентов могут проявляться только маниакальные приступы. В редких случаях наблюдается одновременное наличие и маниакальных, и депрессивных симптомов, которые в течение нескольких часов сменяют друг друга.

Без проведения лечебных мероприятий маниакально-депрессивный психоз будет интенсивно прогрессировать, а временной отрезок между отдельными фазами — сокращаться. Психиатрами установлено: чем короче промежуток между аффективными состояниями, тем более длительное и сложное лечение предстоит провести для достижения стойкой ремиссии у больных.

Депрессивная фаза: основные симптомы

• Тоскливое, грустное настроение;
• Иррациональная тревога;
• Ощущение «пустоты» в голове;
• Снижение или потеря интереса к ранее привлекательным занятиям;
• Нервозность и раздражительность;
• Чрезмерное беспокойство;
• Ощущение беспомощности и безнадежности;
• Чувство вины;
• Повышенная утомляемость, заметное снижение продуктивности деятельности, ощущение нехватки энергии;
• Трудность в концентрации внимания;
• Физическая и интеллектуальная заторможенность;
• Алогичность высказываний, замедление темпа речи;
• Отсутствие аппетита;
• Нарушения сна: бессонница, постоянное чувство сонливости;
• Навязчивые мысли о бесцельности будущего;
• Навязчивые идеи суицида.

Помимо психологических симптомов, часто присоединяются физические проявления:

• аритмия,
• тахикардия,
• «давящие» и «сжимающие» боли в области сердца,
• головная боль напряжения,
• спастические запоры.

В особо тяжелой форме депрессивной фазы некоторые больные впадают в ступор: перестают принимать пищу, не реагируют на обращенную к ним речь. Они молчаливы, находятся в полной неподвижности.

Маниакальная фаза: основные симптомы

• физическое (двигательное) возбуждение;
• раздражительность, агрессивность, сверхсильная эмоциональная реакция на минимальные раздражители;
• неестественное, «театральное», часто провокационное поведение;
• патологически «веселое» настроение, беспричинная, проявляемая беспричинно эйфория;
• изменение темпа речи: чрезмерная болтливость, излишняя эмоциональная окраска повествуемого, искажение реальности, наделение особыми качествами и свойствами обычных явлений;
• постоянная генерация совершенно новых, абсолютно противоположных идей;
• вспышка особого интереса на непривлекательные ранее события, поверхностная заинтересованность;
• навязчивая «жажда деятельности»: желание выполнять необязательные, не срочные или ненужные действия.

В отличие от биполярного аффективного расстройства иным заболеваниям из группы депрессивных состояний не свойственно чередование и цикличная смена фаз.